惠民保（全稱“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”）發(fā)展正如火如荼。

(資料圖)

作為全國眾多惠民保中覆蓋人數(shù)最多的明星產(chǎn)品，“滬惠保”自2021年正式運(yùn)行以來，創(chuàng)下中國城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多個記錄。6月20日召開的“滬惠保”2023媒體調(diào)研會上發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至6月19日，今年“滬惠保”參保人數(shù)已超過450萬人，參保率約23%。距離今年“滬惠保”投保通道關(guān)閉尚有一個多月，“滬惠保”參保人數(shù)還將繼續(xù)攀升。

今年參保人數(shù)已超450萬

今年是“滬惠保”推出的第三年。與全國各地的惠民保類似，“滬惠保”堅(jiān)持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、惠民利民” 的原則，面向上海基本醫(yī)保參保人，旨在滿足上海市民多層次醫(yī)療保障需求。

“滬惠保”保障方案聚焦醫(yī)保目錄外自費(fèi)費(fèi)用，減輕市民自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。不限年齡、職業(yè)、戶籍、健康狀況，既往癥也可保可賠。

據(jù)了解，“滬惠保”一期累計(jì)投保人數(shù)739萬人，參保率38%，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年參保人數(shù)之最；二期累計(jì)投保人數(shù)653萬人，參保率33%，刷新“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”續(xù)保記錄。

上海銀保監(jiān)局人身險(xiǎn)處處長黃麗表示，兩年來，“滬惠保”保險(xiǎn)保障覆蓋近1400萬人次，累計(jì)賠付超11億元，惠及42萬人次，有效減輕投保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，獲得了良好的社會反響，真正做到“普之于眾，惠之于民”。

2023年“滬惠保”已于5月9日開放投保，截止投保日期為7月31日，保費(fèi)129元/年，與去年一致。截至6月19日，參保人數(shù)已超450萬人。

黃麗介紹，2023年“滬惠保”堅(jiān)守普惠保險(xiǎn)初心，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，優(yōu)化升級保障責(zé)任，切實(shí)減輕患者高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

具體而言，一是保險(xiǎn)共保體更加優(yōu)化。今年新增兩家承保公司（交銀人壽、工銀安盛人壽），并將兩家同一集團(tuán)下的承保公司優(yōu)化調(diào)整為一家。目前，共保體成員由原來的9家調(diào)整擴(kuò)容至10家。

二是保險(xiǎn)方案更加普惠。在維持保費(fèi)不變（129元/人）的基礎(chǔ)上，調(diào)低年度免賠，額（“住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用”責(zé)任免賠額從2萬元調(diào)整為1.6萬元），新增“無理賠連續(xù)續(xù)保客戶優(yōu)待”（免賠額最低可降至1.4萬元），增擴(kuò)國內(nèi)特定高額藥品種類（從25種擴(kuò)至36種），覆蓋病種擴(kuò)至28種，涵蓋上海主要高發(fā)癌種，擴(kuò)大受益人群。

三是保險(xiǎn)理賠更加便捷。在市大數(shù)據(jù)中心支持下，進(jìn)一步優(yōu)化電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用，對符合“住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用”理賠條件的投保人，主動提示可理賠，協(xié)助通過“隨申辦”便捷申請。

四是保險(xiǎn)服務(wù)更加豐富。新增普惠性增值服務(wù)保障，提升健康管理的服務(wù)內(nèi)涵。同時聚焦上海新市民的健康需求，對物流配送、外賣快遞、網(wǎng)約車、建筑等相關(guān)企業(yè)的外來務(wù)工人員，開放“滬惠保-新市民版”，切實(shí)提高新市民群體的歸屬感。

“滬惠保”總賠款超11億元

太平洋壽險(xiǎn)是“滬惠保”共保體首席承保公司。調(diào)研會上，太平洋壽險(xiǎn)上海分公司政保部總經(jīng)理李穎婕分享“滬惠保”運(yùn)營情況時表示，“滬惠保”運(yùn)行兩年多來，總賠款11.51億元，每天賠款金額161萬元，共受理報(bào)案約43.51萬件，已結(jié)案約42.79萬件。從結(jié)案時效來看，“滬惠保”結(jié)案率達(dá)到98%，平均結(jié)案時長2.4個工作日。

從理賠的具體數(shù)據(jù)來看，特定住院自費(fèi)責(zé)任賠付約9.48億元，賠付金額排名前三的疾病類型分別為骨折、肺癌和關(guān)節(jié)病，在總賠付中占比82%。

特定高額藥品責(zé)任賠付約1.35億元，海外特殊藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金125萬元，CAR-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金1750萬元。三項(xiàng)責(zé)任賠付在總賠付金額中占比約13%。

此外質(zhì)子、重離子醫(yī)療責(zé)任賠付4852萬元。質(zhì)子、重離子醫(yī)療責(zé)任賠付金額排名前三名的疾病分別為鼻咽癌、錢裂隙惡性腫瘤、乳腺癌。

從性別來看，賠付男女比例分別為48.67%和51.33%。從賠付年齡看，最高賠付年齡102歲，最低賠付年齡0歲，從新生兒到百歲老人均有覆蓋。

從“滬惠保”理賠數(shù)據(jù)來看各年齡段高發(fā)疾病，各年齡段分別為：

0-18歲男生高發(fā)疾病前三位分別是白血病、肺炎和漏斗胸，女生分別為白血病，脊柱側(cè)彎和骨折；19-45歲男性高發(fā)疾病前三位分別是腰椎間盤突出、累及膝關(guān)節(jié)（前）（后）十字韌帶的扭傷和勞損、支氣管或肺惡性腫瘤，女性分別為支氣管或肺惡性腫瘤、乳房惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤；46-65歲男性高發(fā)疾病前三位分別是支氣管或肺惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腰椎間盤突出，女性分別為支氣管或肺惡性腫瘤、乳房惡性腫瘤和腰椎間盤突出；66歲及以上男性高發(fā)疾病前三位分別是支氣管或肺惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胃惡性腫瘤，女性分別為股骨頸骨折、支氣管或肺惡性腫瘤和膝關(guān)節(jié)病。

“滬惠保”如何持續(xù)“惠民”？

“滬惠保”在穩(wěn)步發(fā)展的同時，也與其他惠民保產(chǎn)品一樣，面臨“如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展”的問題。

參保率是惠民保持續(xù)運(yùn)行的核心指標(biāo)之一，“滬惠保”至今運(yùn)行兩年多，雖然參保人數(shù)和參保率仍然維持在較好水平，但是挑戰(zhàn)已來！2023“滬惠保”開放投保至今一個月，參保人數(shù)突破450萬人，但用時超過去年同期。

對此，太保壽險(xiǎn)上海分公司副總經(jīng)理李春雷表示，今年是“滬惠保”承保第三期，2023“滬惠保”上線第一天，承保人數(shù)達(dá)到130萬人，說明經(jīng)過兩年多積累，“滬惠保”已經(jīng)擁有一批鐵桿粉絲。目前整體參保人數(shù)達(dá)到了450萬人。共保體全體成員正在努力推動“滬惠保”擴(kuò)面，讓更多老百姓了解“滬惠保”，力爭達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，確保“滬惠保”平穩(wěn)發(fā)展。

上海市保險(xiǎn)學(xué)會副會長、復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑教授表示，參保率是惠民保可持續(xù)發(fā)展的重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)。例如，2022年“滬惠保”參保人平均年齡為47.75歲，較2021年的48.24歲下降近一歲，年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。

李春雷同時表示，希望更多年輕群體成為“滬惠保”參保人群，這將有利于“滬惠保”年齡結(jié)構(gòu)優(yōu)化和健康穩(wěn)定發(fā)展。

李春雷介紹，去年新市民投保了80萬人，其中近萬新市民獲得“滬惠保”理賠，最高理賠額達(dá)到100萬元，說明“滬惠保”在新市民的保障中已經(jīng)發(fā)揮了應(yīng)有的貢獻(xiàn)和價(jià)值。今年“滬惠保”上線以來，已有50萬新市民投保，目前共保體針對新市民陸續(xù)開展相關(guān)“滬惠保”介紹和推廣，相信隨著時間推移，投保人數(shù)會逐步增加。

青年群體也是“滬惠保”非常希望拓展的群體。針對這部分群體需求，2023年“滬惠保”已經(jīng)在保險(xiǎn)責(zé)任中增加了對于未賠付人群的服務(wù)和健康管理內(nèi)容。目前共保體公司正在嘗試走進(jìn)高校等機(jī)構(gòu)，以進(jìn)一步推動年輕群體加入到“滬惠保”。

許閑教授表示，惠民保應(yīng)當(dāng)定位在“補(bǔ)充”和“普惠”，而惠民保的“惠民”屬性體現(xiàn)在投保要求、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠獲得感、服務(wù)水平等多個維度。

“滬惠保”是全國眾多惠民保產(chǎn)品之一，從2022年“滬惠保”賠付年齡情況分布來看，51歲以上年齡段群體占到總賠付的62%，這些群體正是疾病發(fā)生率提高，商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的群體，“滬惠保”能夠很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的未盡之處。“滬惠保”作為惠民保的一張名片，良好的運(yùn)營數(shù)據(jù)以及眾多創(chuàng)新模式很好地說明了它的惠民屬性。

他同時表示，目前全國共有263款惠民保，有的一城一策，有的是一城多策。總體來看，惠民保能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)營，關(guān)鍵是要多方共贏。政府積極參與、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)持續(xù)保本微利運(yùn)營、第三方平臺有效服務(wù)觸達(dá)以及投保人的權(quán)益保護(hù)都非常重要，更多投保人能夠從中獲益，有利于吸引更多的群體參與其中。

校對：王錦程

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